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Depuis le début du second mandat de Donald Trump, en janvier 2025, les États-Unis ont multiplié les coups de boutoir contre l’architecture de l’aide publique au développement et de la santé mondiale, qui désigne les efforts menés à l’échelle internationale pour améliorer la santé des populations et réduire les inégalités.
Dissoudre l’USAID, l’Agence des États-Unis pour le développement, sabrer les programmes de santé mondiale, supprimer les financements destinés à la planification familiale et à la santé reproductive, se retirer des cadres multilatéraux dont l’Organisation mondiale de la santé, étendre la « règle du bâillon mondial » sont autant de décisions qui traduisent un désengagement du principal donateur pour la santé mondiale. Les effets sont déjà tangibles. Dans plusieurs pays d’Afrique subsaharienne, des systèmes de santé, dépendants des financements extérieurs, vacillent et sont au bord de la rupture.
Loin de relever de simples ajustements conjoncturels, ces décisions participent d’une stratégie planifiée de reconfiguration du paysage sanitaire mondial. Celle-ci se caractérise par un double mouvement. D’abord, le retrait progressif des dispositifs multilatéraux, des institutions internationales, des conventions et des traités. Ensuite, une refonte des espaces laissés vacants autour de cadres d’action bilatéraux, centralisés et étroitement alignés sur les priorités idéologiques et les intérêts commerciaux et stratégiques américains.
L’aide se met au service d’intérêts nationaux
La basculement du multilatéralisme vers le bilatéralisme se manifeste clairement dans l’America First Global Health Strategy. Ce document fixe le cap de la nouvelle politique sanitaire étasunienne et marque une rupture nette avec vingt ans de gouvernance multilatérale. Jusqu’en 2024, la première puissance mondiale se positionnait en cheffe de file de la santé globale. Diplomatie sanitaire et aide étrangère étaient mobilisées pour soutenir la coopération et renforcer les systèmes de santé. Avec l’arrivée de Trump, ces instruments se muent désormais en leviers au service d’intérêts nationaux jugés prioritaires : la sécurité, la prospérité et l’influence du pays.
La sécurité, d’abord, est entendue comme la protection du territoire national contre les menaces sanitaires extérieures par le contrôle des risques épidémiques. La prospérité, ensuite, renvoie à la promotion des intérêts économiques nationaux à travers le soutien aux industries étasuniennes de la santé. L’influence, enfin, passe par le renforcement de relations bilatérales stratégiques permettant d’asseoir le leadership des États-Unis.
Sur fond de démantèlement du cadre multilatéral, Washington s’est lancé depuis décembre 2025 dans une course à la signature d’accords bilatéraux de santé. En six mois à peine, trente-deux memorandum d’entente (Memoranda of Uniderstanding – MoU) ont été conclus, dont une vingtaine avec des pays africains. La majorité de ces protocoles sont établis pour une période limitée de cinq ans et sont assortis d’exigences de cofinancement. L’ambition affichée est de « sauver des millions de vie dans le monde et d’accompagner les pays partenaires dans le développement de systèmes de santé robustes et pérennes ».
Face à face inégaux
Derrière cette rhétorique bienveillante se profile toutefois un changement de paradigme aux lourdes conséquences. L’aide sanitaire s’inscrit aujourd’hui dans une logique transactionnelle où l’octroi de financements est associé à des contreparties et conditionné à des niveaux de performance. Cette évolution participe d’une marchandisation géopolitique de la coopération sanitaire. La santé cesse d’être appréhendée comme un bien public mondial pour devenir un instrument de puissance, intégré à une logique plus large de compétition stratégique et de prédation.
Présentés comme des accords librement consentis, ces arrangements s’inscrivent pourtant dans des face à face inégaux, où les rapports de force dictent les termes de l’échange. Dans un contexte de vulnérabilité financière aiguë, des gouvernements africains ne disposent que de capacité de négociation limitée face à une puissance dotée d’un levier économique considérable. Les accords conclus tendent ainsi à accroître l’emprise américaine sur la définition des agendas nationaux de santé des pays bénéficiaires, en contradiction avec les principes de souveraineté sanitaire et le développement des capacités régionales de production.
Cette évolution est d’autant plus préoccupante que les accords ont été conclus à un rythme soutenu et selon des procédures opaques. La rapidité des discussions, conjuguée à la faible transparence donnée au contenu des accords, ont limité les possibilités de concertation entre États partenaires ainsi que l’exercice d’un contrôle démocratique par les parlements, les organisations de la société civile et les acteurs de la santé.
Résurgence d’un agenda ultraconservateur
Derrière la réorganisation de l’aide, se dessine une nouvelle conception de la santé mondiale. Aux logiques de droits, de solidarité et de coopération succède une approche fondée sur les rapports de force, les intérêts stratégiques et les impératifs commerciaux.
Les accords bilatéraux ne flottent pas dans le vide. Ils s’ancrent dans un contexte marqué par la résurgence d’un agenda ultraconservateur aux États-Unis, fondamentalement hostile aux politiques d’égalité de genre, de diversité et de droits sexuels et reproductifs. Leur articulation à des dispositifs comme la Déclaration de consensus de Genève, le Cadre pour une santé optimale des femmes ou encore le Project 2025 de la Heritage Foundation, traduit une volonté de faire de la coopération sanitaire le cheval de Troie d’un socle idéologique réactionnaire.
Dans ce paysage, l’accès aux financements est subordonné à l’adhésion des bénéficiaires à un ensemble de positions normatives, notamment en matière d’avortement et de droits reproductifs et sexuels. La mécanique se durcit aussi avec l’extension de la Global Gag Rule, dont le périmètre dépasse la planification familiale pour couvrir désormais l’ensemble de l’aide à la santé. ONG étrangères, organisations internationales basés aux États-Unis ou ailleurs, agences multilatérales : nul n’échappe au verrou normatif.
Cette reconfiguration ne modifie pas seulement les règles d’accès aux financements ; elle redéfinit les priorités historiques de la santé mondiale. Sous l’impulsion de l’America First Global Health Strategy et de son triptyque « sûr, solide, prospère », les enjeux de santé reproductive, les services de santé essentiels, la santé maternelle et infantile, la vaccination, la nutrition ou encore l’atténuation des risques environnementaux sont relégués à l’arrière-plan au profit de la sécurité sanitaire, à travers la surveillance épidémiologique ou les capacités de réponse aux pandémies.
La santé utilisée pour contrôler des ressources minières
Enfin, elle déplace le centre de gravité des politiques de développement en désignant les nouveaux acteurs légitimes. Les organisations de la société civile, longtemps reconnues comme des partenaires clés de l’accès aux soins et de la défense des droits, voient leur rôle contesté. Dans le discours réactionnaire américain, elles sont accusées d’« exporter » et de promouvoir l’avortement et une supposée « idéologie de genre », justifiant ainsi leur exclusion des mécanismes de subvention. À l’inverse, certains gouvernements et organisations confessionnelles, dont les positions convergent avec celles promues par Washington, voient leur influence renforcée. Dans plusieurs pays africains signataires, cette inflexion risque de consolider des politiques déjà restrictives en matière de droits reproductifs et sexuels.
L’idéologie n’est toutefois qu’un élément de l’équation. Les nouveaux accords bilatéraux de santé répondent à des objectifs de puissance plus « classiques ». Derrière le langage de la coopération, la santé est aussi un instrument de politique étrangère mobilisé au service de priorités géopolitiques, économiques et stratégiques.
Le retrait du multilatéralisme ne signifie pas un désengagement pur et simple de Washington, mais plutôt une volonté de reprendre la main sur les partenariats, les ressources et les chaînes d’approvisionnement jugés stratégiques. L’America First Global Health Strategy présente ainsi l’Afrique comme un continent d’intérêt majeur pour les États-Unis, notamment en raison des réserves de minerais critiques et de terres rares. Le cas zambien est à ce titre révélateur.
La signature du protocole d’accord a été suspendue après que Washington a conditionné son assistance à l’acceptation de plusieurs dispositions, notamment une collaboration renforcée dans le secteur minier. La santé devient, on le voit, un instrument de bataille pour contrôler des ressources stratégiques et contenir l’influence croissante de la Chine sur le continent. Une dynamique qui est susceptible de faire école et d’intensifier plus encore les logiques de concurrence entre puissances.
L’AFGHS associe aussi ouvertement santé mondiale et prospérité nationale. Les accords ouvrent des débouchés aux entreprises américaines des secteurs pharmaceutiques, biotechnologiques et numériques, facilitent leur accès à de nouveaux marchés et renforcent la protection de leurs intérêts commerciaux. À cela s’ajoute un enjeu moins visible mais tout aussi stratégique : l’accès aux données sur les agents pathogènes. Plusieurs protocoles d’accords conclus notamment avec le Kenya, la Zambie et le Zimbabwe conditionnent l’octroi de financements à des clauses de partage de données à long terme (jusqu’à 25 ans !).
Ces dispositions soulèvent des interrogations et des résistances croissantes des pays concernés quant à la souveraineté des données sanitaire. Dans la course mondiale à l’innovation biomédicale, ces données constituent une ressource de premier ordre. La musique est en effet connue : extraire les données à faible coût, en capter la valeur, puis revendre les technologies et les solutions qui en découlent. Sous couvert de coopération sanitaire, le risque est ainsi de voir émerger une forme d’extractivisme des données au profit des industries américaines.
Il faut une reprise de contrôle démocratique
Les accords bilatéraux portés par les Etats-Unis tournent résolument le dos aux principes qui ont façonné la santé mondiale au tournant du 21e siècle. En substituant aux logiques de droits et de solidarité, une approche transactionnelle et asymétrique, ils détournent la santé de sa finalité première pour en faire un levier stratégique, aligné sur les impératifs de sécurité, de prospérité et d’influence.
Face à ce basculement, la résistance passe par une reprise de contrôle démocratique sur des processus aujourd’hui opaques. Cela implique d’exiger la transparence des négociations, la publication des projets de protocoles d’accord et une participation réelle des sociétés civiles. Elle suppose également une capacité des institutions nationales et régionales à encadrer ces engagements et à répondre aux dynamiques de contestation qu’ils suscitent.
L’enjeu résidera aussi dans la capacité des acteurs de la santé, des organisations de défense des droits et de la société civile à porter et promouvoir un modèle de coopération fondé sur la réalisation du droit à la santé et la réduction des inégalités.
